Industri asuransi kesehatan adalah industri yang sangat besar dan terintegrasi dalam ekonomi U. S.. Perusahaan asuransi kesehatan, kadang-kadang disebut perusahaan perawatan terkelola, sering dianggap sebagai penjaga gerbang untuk perawatan kesehatan Amerika. Mereka cenderung mengendalikan apa yang dokter dapat lihat dan seberapa sering, seberapa banyak Anda akan membayar, dan apa yang akan dokter dan rumah sakit akan terima. Dengan demikian, perusahaan-perusahaan ini mungkin merupakan aspek terpenting dari sistem kesehatan Amerika saat ini.

Asuransi kesehatan datang dalam berbagai bentuk dan menawarkan beragam produk yang membedakan diri dari perusahaan asuransi lain dan juga bisnis lainnya. Sering dikatakan bahwa inilah satu-satunya bisnis dimana konsumen (orang yang menerima perawatan kesehatan) tidak memiliki peran aktif dalam proses pengambilan keputusan, dan penyedia (dokter atau rumah sakit yang memberikan perawatan) tidak mengatakan berapa gaji mereka menerima layanan. Dengan demikian, perusahaan asuransi kesehatan telah mendapatkan kontrol atas "persamaan layanan kesehatan".

Perusahaan-perusahaan ini menetapkan struktur pembayaran yang akan mereka berikan kepada penyedia layanan tertentu, dan menetapkan peraturan bagi konsumen mengenai bagaimana mereka dapat menggunakan layanan yang diberikan. Tampaknya menjadi peran besar untuk berada di dalam sudut pandang investor - mengendalikan takdir Anda menguntungkan untuk mengendalikan kesuksesan Anda.

Tidak Semua Penanggung Kesehatan Ada Sama Ada banyak kategori perusahaan asuransi kesehatan dan produk yang ditawarkan kepada konsumen, namun perusahaan asuransi kesehatan dapat dikategorikan berdasarkan struktur payor. Pembayar termasuk perusahaan swasta, perorangan dan entitas pemerintah. Banyak perusahaan asuransi kesehatan memenuhi semua jenis payor, namun ada juga yang mengkhususkan diri pada kategori individual. Perusahaan asuransi kesehatan U. S. terbesar umumnya memiliki campuran payor yang beragam, walaupun beberapa mungkin lebih berat tertimbang terhadapnya.

Campuran pembanding penting untuk dipahami karena sering mengarah pada risiko dan waktu arus kas dan profitabilitas. Secara umum, entitas pemerintah (Medicare, Medicaid dan lain-lain) dianggap sebagai pembayar terbesar, namun lamban dan dapat meningkatkan risiko profitabilitas karena entitas ini sering mengubah struktur pembayaran untuk layanan tertentu, yang berdampak pada bottom line perusahaan asuransi kesehatan. Individu pada umumnya dianggap sebagai sumber arus kas yang tidak dapat dipercaya juga. Perusahaan swasta cenderung paling stabil.

Di dalam perusahaan swasta, ada dua jenis produk yang ditawarkan oleh asuransi. Yang pertama adalah ASO, atau self-insure, produk khusus administrasi. Produk ini mengharuskan perusahaan swasta bertanggung jawab atas risiko underwriting; perusahaan asuransi hanya bertindak sebagai administrator untuk rencana tersebut dengan memberikan pernyataan, membayar para dokter, dll. Di bawah produk ini, perusahaan asuransi dibayar berdasarkan kontrak dan biaya tersebut sangat stabil dan hampir bebas risiko.

Produk kedua adalah layanan penuh atau produk berisiko dimana perusahaan asuransi melakukan semua penjaminan emisi dan menanggung risiko yang terkait dengan underwriting tersebut. Dalam produk ini, perusahaan asuransi bertanggung jawab atas semua aspek klaim asuransi, dan produk ini menghasilkan uang secara menyebar. Penanggung asuransi bahwa biaya pengobatan akan lebih rendah dari premi yang diterima berdasarkan keterampilan underwriting. Semakin tinggi spreadnya, semakin menguntungkan perusahaan tersebut. Secara umum, perusahaan multistate atau multinasional besar cenderung menggunakan produk ASO, sementara perusahaan berukuran kecil atau menengah cenderung menggunakan opsi layanan penuh.

Menilai Potensi Investasi Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, dengan perbedaan jenis payor dan beragam penawaran produk, hasil keuangan bervariasi di antara perusahaan-perusahaan ini. Meskipun demikian, ada beberapa rasio keuangan utama yang sebanding di antara semua perusahaan asuransi kesehatan

Penanggung yang fokus terutama pada pelanggan perusahaan swasta umumnya memiliki dua jalur utama untuk menghasilkan pendapatan - ASO dan layanan penuh. Pelanggan pemerintah umumnya termasuk dalam kategori layanan penuh. Bisnis ASO yang mantap namun lamban membayar biaya tetap berdasarkan sebuah kontrak. Kontrak tersebut dapat mencakup beberapa ketentuan yang mungkin sedikit mempengaruhi pendapatan, seperti jumlah anggota yang dilayani atau persyaratan kinerja. Sementara investor tidak mengetahui kontrak individual yang dimiliki perusahaan, umumnya bisnis yang menguntungkan, namun tidak dengan margin yang sangat besar.

Produk layanan lengkap memberi kesempatan kepada perusahaan asuransi kesehatan untuk menunjukkan tingkat keahlian mereka dalam teknik penjaminan emisi dan aktuaria untuk memberikan tingkat keuntungan yang tinggi. Laporan keuangan berikut membantu menjelaskan margin dan rasio keuangan penting yang harus dipusatkan saat mengkaji kekuatan keuangan perusahaan asuransi kesehatan.

Gambar 1: Contoh Laporan Laba Rugi

Contoh Laporan Laba Rugi	Tahun 20XX
Premi	25448
Biaya	3118
Premi & Biaya	28566
Investasi & Penghasilan Lain-lain	257
Total Pendapatan	28823
Biaya Pengobatan	20714
Biaya Administrasi	5065
Total Biaya	25779
EBITDA	2787
EBIT	2488
Beban Bunga	95
Pajak	948. 94
Penghasilan Bersih	1701. 06
Rata-rata Saham Dilusian (mn)	1233. 6
EPS	1. 37

Gambar 2: Margin dan Rasio

Margin dan Rasio
EBITDA (EBITDA / Revenue)	9. 7%
EBIT (EBIT / Revenue)	8. 6%
Net Margin (Pendapatan Bersih / Pendapatan)	5. 9%
MCR Konsolidasi (Biaya Med / Premi)	81. 4%

Rasio biaya medis (MCR) pada Gambar 2 adalah rasio utama yang dipertimbangkan investor. Ini pada dasarnya memberi tahu investor berapa biaya pengobatannya sebagai persentase premi. Perhitungannya adalah biaya pengobatan dibagi dengan premi. Investor ingin melihat rasio biaya medis rendah.

Rasio kunci lainnya untuk ditinjau adalah perubahan harga tahun ke tahun dibandingkan dengan perubahan biaya pengobatan tahun ke tahun. Idealnya, perubahan harga tahun ke tahun harus tumbuh pada tingkat yang lebih cepat atau sama dengan perubahan biaya pengobatan dari tahun ke tahun.Jika itu terjadi, perusahaan asuransi akan melihat imbal hasil harga mereka turun. Namun, jika sebaliknya terjadi, yield pricing akan meningkat.

Selain menganalisis rasio ini, target pertumbuhan anggota dilacak oleh perusahaan dan investor. Statistik ini memberikan wawasan tentang daya saing produk perusahaan. Pertumbuhan anggota yang kuat itu positif, namun bisa juga dianggap negatif. Jika sebuah perusahaan berjuang untuk mendapatkan atau mempertahankan pelanggan, mereka mungkin kurang menghargai produk mereka. Akibatnya, rasio dan margin kunci akan mulai memburuk. Dengan demikian, pelacakan pertumbuhan anggota merupakan titik data penting bagi investor untuk menyadari untuk memastikan arah keuangan perusahaan.

Inilah satu hal terakhir yang perlu dipertimbangkan saat meninjau kinerja keuangan perusahaan asuransi kesehatan. Ada efek lag antara anggota yang menggunakan layanan medis dan saat perusahaan asuransi menerima tagihan. Akibatnya, perusahaan asuransi mencoba memprediksi berapa biaya ini dan mencadangkan dana yang cukup untuk membayarnya. Terkadang perusahaan memprediksi terlalu tinggi atau terlalu rendah. Akibatnya, hasil keuangan dapat berdampak positif atau negatif dalam periode tertentu karena ketidaksesuaian waktu ini, namun ini harus lancar dari waktu ke waktu. Anda harus menyadari hal ini sebagai investor.

Potensi Perangkap Banyak perusahaan asuransi kesehatan di U. S. bercabang menjadi lini bisnis yang berbeda selama beberapa tahun terakhir, sebagian besar dengan harapan menyediakan serangkaian produk lengkap untuk memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan anggotanya. Akibatnya, beberapa hasil keuangan mungkin tidak terkait dengan bisnis inti atau asuransi kesehatan. Selain itu, seperti perusahaan asuransi lainnya, perusahaan asuransi kesehatan juga menginvestasikan premi yang diterima di pasar keuangan untuk mendapatkan pendapatan investasi. Selama siklus pasar tertentu, perusahaan mungkin memiliki kerugian investasi yang akan berdampak pada profitabilitas.

Garis Dasar Secara umum, perusahaan asuransi kesehatan adalah perusahaan non-siklis, resesi karena mereka menyediakan layanan yang diperlukan. Konon, perusahaan-perusahaan ini bisa merasakan sejumput tingkat pengangguran yang meningkat, karena pertumbuhan anggotanya akan melambat. Selain itu, selama kemerosotan ekonomi, perusahaan yang diasuransikan akan mencoba untuk memerintah dalam biaya, termasuk perawatan kesehatan, dengan meningkatkan copays atau deductible untuk anggota atau mengurangi layanan medis yang tercakup dalam rencana tersebut, yang mengakibatkan penggunaan yang lebih rendah oleh anggota dan biaya medis yang berpotensi rendah bagi perusahaan asuransi. , tetapi juga menurunkan premi yang dibayarkan oleh perusahaan yang diasuransikan. Akibatnya, investor perlu melacak tingkat harga dan premium, biaya medis dan pertumbuhan anggota seiring waktu, serta kebisingan peraturan terkait dengan biaya yang harus dikeluarkan melalui program kesehatan pemerintah.