Menjelajahi cakupan asuransi kesehatan adalah tugas yang monumental. Ada sesuatu yang berbeda tentang perawatan kesehatan yang menciptakan masalah keagenan di antara banyak peserta yang berbeda dalam sistem ini, yang paling mencolok adalah bahwa konsumen tidak memiliki suara dalam layanan apa yang diberikan, layanan apa yang tercakup dan seberapa besar dia pada akhirnya bertanggung jawab untuk membayar Bukanlah skenario yang jarang terjadi bahwa seorang dokter meminta sebuah layanan, pasien mengikuti perintah dokter, asuransi hanya membayar sebagian atau tidak sama sekali dan pasien dibiarkan memegang tagihan.

SEE: 20 Cara untuk Menyelamatkan Bills Medis

Skenario umum lainnya adalah pasien yang memanggil dokternya untuk meminta harga layanan tertentu, hanya untuk diberitahu. harganya tidak diketahui Tidak ada yang akan pergi ke toko elektronik lokal dan meminta untuk membeli TV tanpa diberitahu harganya, namun di bidang kesehatan, ini sering terjadi. Namun, perusahaan asuransi kesehatan, yang secara tradisional dikenal sebagai gatekeeper untuk perawatan kesehatan, telah mengenalinya dan dalam beberapa tahun terakhir telah mencoba untuk memperbaiki transparansi harga. Terlepas dari upaya ini, ada banyak jebakan yang terkait dengan cakupan asuransi kesehatan dan belajar bagaimana menavigasi di sekitar ini harus dilakukan untuk konsumen kesehatan yang lebih terdidik.
Medicare - The Roadmap
Medicare, peta jalan yang mengikuti rencana asuransi komersial, memberikan wawasan paling banyak tentang manfaat yang diupayakan bagi konsumen. Sistem Medicare adalah sistem jaminan kesehatan federal yang diberikan terutama kepada warga U. S. berusia 65 dan lebih tua. Secara umum, dasar untuk semua manfaat asuransi kesehatan adalah sistem Medicare. Banyak rencana asuransi kesehatan model dasar manfaat setelah mendapatkan manfaat yang diberikan kepada penerima Medicare. Fokusnya adalah pada kesehatan dan kebugaran daripada penyakit; ujian fisik tahunan tidak sepenuhnya ditutupi oleh Medicare dan perawatan untuk penyakit berat biasanya juga memerlukan pembayaran bersama atau pembayaran bersama. Setelah rancangan rencana dasar ditetapkan, tunjangan lainnya ditambahkan tergantung pada persyaratan sponsor rencana (seperti majikan).

Untuk memahami dasar-dasar dari apa yang tercakup dalam rencana Medicare, Anda dapat mengunjungi medicare. situs web com Medicare bukanlah sistem "adopter awal"; Oleh karena itu, sebagian besar teknologi baru biasanya tidak ditutup sama sekali, atau sama kuatnya dengan teknologi lain yang lebih banyak diuji waktu. Contohnya adalah stent obat elitis versus stent logam telanjang dalam prosedur jantung atau penggantian pinggul keramik versus logam tradisional. Jauh lebih mudah untuk mendapatkan cakupan untuk prosedur yang telah terbukti daripada yang berpotensi dianggap sebagai "prosedur pengujian". Demikian pula, tes laboratorium yang tertutup seringkali tertinggal dari teknologi terbaru; Contohnya adalah thinprep pap test.

Layanan Biasanya Tidak Tercakup Meskipun setiap rencana keuntungan berbeda tergantung pada kebutuhan sponsor, dan (untuk membuat segalanya menjadi lebih rumit), tergantung pada peraturan negara karena masing-masing negara memiliki komisaris asuransi sendiri. , ada layanan yang biasanya tidak tercakup oleh kebanyakan rencana.

1. Biaya Kecantikan Banyak layanan yang memperbaiki penampilan eksterior seseorang, seperti operasi plastik dan beberapa prosedur dermatologis, seringkali tidak tercakup dalam rencana tipikal. Menariknya, karena konsumen memilih untuk memiliki prosedur ini, ada transparansi harga yang besar untuk mereka. Jika konsumen menginginkan laser hair removal, dia bisa menghubungi sejumlah penyedia dan masing-masing akan bisa segera mengutip harga.
2. Perawatan Kesuburan Biaya ini biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, walaupun wajib asuransi kesehatan harus membayar semua pengujian yang diperlukan untuk melakukan diagnosis. Namun, ini adalah salah satu daerah perawatan yang berbeda antar negara.
3. Label Off Obat resep diuji dan disetujui untuk gangguan spesifik, seperti penyakit autoimun. Kadang-kadang, obat ini dapat diresepkan untuk gangguan yang tidak tercantum pada "label". Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mungkin menolak membayar penggunaan off-label ini.
4. Teknologi Baru dalam Produk atau Layanan
   Menutupi biaya ini sering terjadi secara perlahan, terutama jika teknologi tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk biaya tambahan. Perusahaan medis diberi tugas untuk membuktikan bahwa obat baru, produk, atau tes memberikan manfaat terukur bagi konsumen sehingga biaya akan memperbaiki angka kematian atau tingkat kesakitan. Karena Medicare bukan merupakan pengguna awal teknologi baru, rencana asuransi lainnya umumnya mengikuti dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya ke dalam manfaat yang tercakup.

Recourse Meskipun ada beberapa layanan yang biasanya tidak ditutupi, ada "kasus khusus" di mana perusahaan asuransi melakukan pengecualian dan mencakup layanan ini. Namun, dalam banyak kasus di mana layanan tidak tercakup, ada beberapa tindakan lain yang dapat dilakukan konsumen untuk membayar layanan ini.

• Jika teknologi baru memberikan manfaat tambahan vs. teknologi yang lebih tua, konsumen memiliki beberapa tindakan yang harus dilakukan agar perusahaan asuransi membayar. Banyak perusahaan asuransi meminta dokter untuk "membuktikan" mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih bermanfaat. Selain itu, seringkali perusahaan asuransi dapat membayar jumlah tertentu untuk prosedur dan pasien dapat membayar selisihnya untuk mendapatkan teknologi baru, cakupan parsial tersedia. Langkah pertama dalam proses ini adalah membahas cakupan dengan perusahaan asuransi, menentukan apa yang akan dibahas, dan memiliki kesepakatan dengan dokter untuk biaya total dan apa yang akan diminta untuk dibayarkan oleh Anda.
• Banyak obat atau layanan baru yang diperkenalkan di pasar menjalani uji coba untuk menguji manfaat tambahan atau penggunaan. Konsumen dapat mencoba masuk ke salah satu uji coba dan mendapatkan layanan atau produk sebagai bagian dari percobaan.Namun, meskipun setiap percobaan dirancang berbeda, banyak memiliki sekelompok peserta yang menerima "plasebo," perawatan palsu, jadi Anda tidak dijamin obat atau layanannya. Dokter Anda harus dapat membantu Anda mempelajari setiap percobaan yang tersedia karena FDA memerlukan daftar uji coba obat (uji klinis. Gov).
• Perusahaan asuransi kesehatan memberikan pilihan kepada orang yang diasuransikan untuk membeli pembalap, sebuah fitur kebijakan tambahan, untuk keuntungan yang tercakup khusus. Namun, pengendara ini bisa mahal dan mungkin tidak bisa dibeli untuk semua perawatan.
• Orang yang tergabung dapat mengajukan penolakan oleh perusahaan asuransi. Setiap perusahaan asuransi diwajibkan untuk memberi tahu orang yang diasuransikan dengan prosedur yang diminta untuk mengajukan banding atas penolakan tersebut. Selain itu, jika proses banding menghasilkan penolakan lain, konsumen yang diasuransikan dapat mengajukan banding ke komisaris asuransi negara untuk meninjau banding tersebut. Prosesnya bisa agak panjang, tapi seringkali tanpa biaya kepada tertanggung.

Perangkap Asuransi Lainnya Beberapa kantor dokter akan membantu konsumen menavigasi melalui labirin asuransi untuk menentukan cakupannya. Namun, sebagai konsumen, disarankan agar Anda berbicara langsung dengan perusahaan asuransi untuk memvalidasi bahwa prosedurnya sudah tercakup. Terlepas dari rekomendasi ini, (mungkin beberapa dari Anda bisa membuktikannya) perusahaan asuransi terkadang tidak berbicara dengan anggota, dan hanya dengan kantor dokter, pengalaman yang agak mengecewakan. Namun, ketekunan umumnya terbayar. Ada banyak jebakan lain dari cakupan asuransi yang harus diperhatikan konsumen. Beberapa yang paling umum adalah:

• Pra-persetujuan adalah satu bidang penting untuk diperhatikan, karena banyak rencana asuransi memerlukan pra-persetujuan untuk prosedur tertentu.
• Jaringan internal vs keluar dari jaringan - banyak rencana asuransi dirancang dengan dokter dan fasilitas di-jaringan. Penyedia jaringan ini sering memiliki kontrak yang dinegosiasikan dengan perusahaan asuransi untuk membayar harga yang disepakati untuk berbagai layanan. Pastikan semua komponen untuk prosedur tertutup. Misalnya cek agar tidak hanya dokter bedah dan rumah sakit yang ada di jaringan, tapi juga ahli anestesi. Pastikan tes dikirim ke jaringan atau lab pilihan.
• Biaya dan cakupan obat resep bervariasi tergantung pada formularium rencana. Formularium, yang biasanya ditemukan di situs web perusahaan asuransi kesehatan, memerinci obat-obatan yang lebih murah melalui versi tier 1 vs. tier 3, substitutes, atau generic dari obat-obatan. Juga beberapa obat khusus, seperti obat suntik, mungkin memerlukan pra-persetujuan tambahan sebelum perusahaan asuransi akan membayarnya.

Kesimpulan Memahami dan bekerja dalam pedoman asuransi kesehatan itu rumit. Banyak perusahaan memberi akses kepada anggota dengan sejumlah besar informasi di situs web aman. Informasi ini dapat membantu anggota memilih dokter atau fasilitas, meninjau formularium obat, dan mempelajari informasi menarik lainnya. Selain itu untuk mempelajari apa manfaat yang tercakup, berdiskusi langsung dengan perwakilan asuransi adalah tindakan terbaik.Karena semakin banyak biaya perawatan kesehatan didorong ke anggota, semakin banyak keputusan "belanja" juga harus dibuat oleh anggota.

SEE: Asuransi Kesehatan: Membayar Untuk Kondisi yang Sudah Ada