Pemerintah federal sedang mencari solusi atas harga obat resep yang tinggi dan meningkat sehingga Medicare dan manula yang menggunakan Medicare Part B membayar. Pada tahun 2015 porsi pemerintah atas biaya ini - dengan kata lain, bagian pembayar pajak - adalah $ 20 miliar. Bagian Medicare B membayar obat anti kanker dan pernafasan tertentu, serta obat-obatan dan biologis yang mudah disuntikkan dan suntik yang diterima pasien di kantor dokter atau departemen rawat jalan rumah sakit mereka.

Dijelaskan oleh profesional medis sebagai "penyelamatan kehidupan dan perubahan hidup," obat-obatan ini dibayar di muka oleh dokter dan rumah sakit, dengan Medicare mengembalikan mereka untuk harga jual rata-rata ditambah 6%, sebuah Praktik orang dalam industri menyebutnya "beli dan bayar. "Pasien juga membayar sebagian biaya, biasanya 20% dari jumlah yang disetujui oleh Medicare, setelah mereka memenuhi deductible, yaitu $ 166 pada tahun 2016. Di bawah sistem yang ada, pejabat Medicare mengatakan, dokter tidak memiliki cukup alasan untuk menawarkan pasien dengan pengobatan yang paling tidak efektif dan mungkin meresepkan obat-obatan yang tidak perlu mahal sebagai gantinya, karena dokter mendapatkan lebih banyak dengan meresepkan obat pricier.

Mari kita lihat proposal baru dari Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) yang dapat menurunkan biaya obat resep Medicare dan biaya pasien. Kami juga akan mempertimbangkan bagaimana hal itu dapat mempengaruhi kesehatan para manula dan seberapa besar kemungkinan perubahan tersebut menjadi undang-undang. (Untuk yang lebih, lihat Medicare 101: Apakah Anda Butuh Semua 4 Bagian? )

Proposal

Enam cara baru untuk membayar obat resep Bagian B ada di atas meja. Medicare bisa meminta dokter dan rumah sakit tertentu di berbagai belahan negara untuk mengujinya selama lima tahun. Salah satu pilihan akan mendasarkan pembayaran Medicare ke perusahaan obat berdasarkan hasil pasien (CMS menyebut "pembagian risiko ini"). Lain akan menawarkan perusahaan obat tingkat pembayaran yang sama untuk semua obat yang serupa dengan pengobatan, sebuah sistem yang disebut "harga referensi. "Proposal ketiga mengharuskan pasien membayar lebih sedikit untuk biaya obat mereka daripada yang mereka lakukan sekarang.

Sebuah proposal untuk memberi tahu dokter bagaimana pola resep mereka dibandingkan dengan dokter lain dapat membantu mereka memilih obat terbaik untuk pasien mereka. Opsi kelima, yang disebut "penetapan harga berbasis indikasi", akan memberi harga tingkat penggantian yang lebih tinggi kepada penyedia obat bila obat diresepkan untuk mengobati kondisi yang sangat efektif secara klinis dan tingkat penggantian yang lebih rendah saat obat diresepkan untuk mengobati suatu kondisi yang kurang efektif secara klinis.

Akhirnya, pemotongan pembayaran yang saat ini diterima penyedia obat Bagian B yang mereka tetapkan - dari 6% dari harga rata-rata penjualan menjadi 2. 5% ditambah biaya tetap sebesar $ 16.80 per obat - adalah sebuah proposal yang dimaksudkan untuk menurunkan insentif untuk menentukan obat pricier. Perubahan ini akan mengurangi penggantian penyedia layanan sebesar $ 18. 20 untuk setiap $ 1, 000 dalam penjualan obat terlarang. Dokter masih diperbolehkan memilih obat mana yang menurut mereka paling baik untuk pasien mereka berdasarkan proposal ini.

Selama periode pengujian lima tahun, CMS akan mengumpulkan data tentang pola pemberian resep, lokasi pengiriman obat, penerimaan di rumah sakit dan banyak lagi untuk melihat apakah pengeluaran Medicare Part B turun dan apakah pasien melihat hasil yang sama atau lebih baik. Akan ada kelompok eksperimen dan kontrol; CMS akan memutuskan penyedia mana yang berpartisipasi dalam setiap uji coba yang diajukan berdasarkan kode pos.

Saat ini kami hanya berbicara tentang peraturan yang diusulkan untuk tes yang diajukan. Publik dapat berkomentar sampai tanggal 9 Mei. Memberikan umpan balik mengenai peraturan yang diajukan tidak seperti mengomentari artikel online. Pendapat yang memberi bobot paling banyak bukan reaksi dari para pemangku kepentingan namun analisis substantif didasarkan pada pemahaman yang baik tentang ekonomi dan proses peraturan. Siapa pun yang ingin mengirimkan komentar harus meneliti bagaimana melakukannya secara efektif.

Tidak satu pun dari tes yang diusulkan akan efektif sampai setelah pemerintah mempertimbangkan tanggapan dan memutuskan apakah akan memodifikasi atau memo salah satu proposal. Paling awal, penggantian penggantian akan dilakukan dalam 60 hari setelah peraturan tersebut selesai, yang mungkin akan memakan waktu sampai akhir 2016. Lima perubahan lainnya tidak akan berlaku sebelum 1 Januari 2017.

Dampak Potensial terhadap Kesehatan Lansia

CMS mengatakan bahwa tujuan percobaan ini adalah untuk "meningkatkan kualitas layanan dan memberikan nilai lebih bagi penerima manfaat Medicare. "Namun demikian, pasien dan dokter khawatir bahwa perubahan pada sistem saat ini dapat memprioritaskan penghematan uang untuk memberi pasien perawatan terbaik, terutama mereka yang sangat sakit dan bergantung pada obat-obatan mahal, seperti obat kanker yang harganya bisa mencapai $ 100.000 atau lebih per tahun. Satu kekhawatiran adalah bahwa beberapa pasien dapat angin tanpa akses terhadap obat pricier, karena dokter independen dengan praktik yang lebih kecil mungkin tidak dapat menawarkannya di bawah struktur penggantian yang berbeda.

Hasil lain yang mungkin adalah bahwa beberapa dokter independen harus bergabung dengan sistem kesehatan yang lebih besar untuk membuat pekerjaan matematika. Pergeseran ini secara dramatis dapat meningkatkan biaya bagi Medicare dan pasien dalam kasus di mana rumah sakit membeli dokter independen, karena Medicare mengganti rumah sakit lebih banyak daripada mengganti dokter untuk mendapatkan layanan yang sama. (Misalnya, The New York Times melaporkan bahwa untuk pemeriksaan ultrasonografi jantung dilakukan di kantor dokter independen, Medicare membayar $ 189 dan pasien membayar sekitar $ 38 (20% dari $ 189). Namun, ketika tes identik dilakukan oleh rumah sakit, Medicare membayar $ 453 dan pasien membayar setidaknya $ 91 (20% dari $ 453) .Jika semakin banyak dokter independen bergabung dengan jaringan kesehatan besar, biaya akan meningkat untuk semua orang, tidak hanya pemerintah dan pasien Medicare.Perusahaan asuransi swasta juga cenderung memiliki tarif yang lebih tinggi untuk layanan rumah sakit.

Beberapa pendukung pasien tidak menyukai gagasan untuk memberikan penggantian pada efektivitas. Mereka mengatakan bahwa penyedia layanan tidak selalu tahu obat mana yang paling efektif untuk pasien tertentu, karena wanita dan minoritas cenderung kurang terwakili dalam uji klinis. Pembayaran berdasarkan efektivitas obat klinis mungkin akan menyakiti beberapa kelompok.

Usulan untuk mengurangi atau menghilangkan obat resep copayments tidak terdengar seperti mengurangi pengeluaran Medicare, namun dirancang untuk memperbaiki akses terhadap obat-obatan bagi pasien yang berjuang secara finansial. Jika pasien dapat dengan mudah membeli obat-obatan penting, kita bisa melihat hasil kesehatan yang lebih baik dan penghematan biaya keseluruhan. Program yang mengurangi atau menghilangkan insentif penyedia layanan untuk menentukan obat pricier sebenarnya dapat membantu pasien dalam kasus di mana pilihan yang lebih murah akan menjadi pilihan yang lebih baik untuk kesehatan dan / atau dompet mereka. Sisi lain, papan editorial The New York Times menunjukkan, apakah jika dokter meresepkan obat-obatan karena harganya lebih murah - apakah karena Medicare mendorong mereka ke atau karena pasien mereka meminta obat-obatan yang lebih murah - dan obat-obatan tersebut kurang Efektif, pasien bisa mengeluarkan biaya lebih tinggi secara keseluruhan saat mereka membutuhkan perawatan lebih lanjut.

Perubahan yang diajukan juga dapat mempengaruhi pasien yang tidak menggunakan Medicare. Pemerintah menyumbang lebih dari 25% dari pengeluaran kesehatan U. S., menurut sebuah laporan dari American Health Policy Institute, sebuah lembaga pemikir nonprofit nonpartisan. "Sebagai pembayar terbesar di negara ini, pemerintah federal dapat secara signifikan membentuk dan memindahkan pasar perawatan kesehatan," laporan tersebut menyatakan. NPR melaporkan bahwa "pengelola asuransi dan apotek swasta telah menguji gagasan serupa. "Kemungkinan lain adalah bahwa perubahan tersebut bisa melukai riset dan pengembangan obat baru. Jika kebijakan pemerintah membuat dokter tidak meresepkan obat mahal - mahal karena semua uang yang masuk ke pembuatannya - perusahaan farmasi dan bioteknologi mungkin memiliki sedikit ruang untuk berinovasi. Biaya yang tak terlihat adalah pasien yang mungkin dibantu oleh obat-obatan yang mungkin dikembangkan di bawah struktur insentif yang berbeda akan terjebak dengan perawatan yang ada.

Lawan juga mengatakan bahwa masalah utama dengan proposal tersebut adalah bahwa dokter dan pasien akan mengubah perilaku mereka sebagai respons terhadap peraturan baru, jadi tidak mungkin untuk mengetahui seberapa efektif perubahannya. Misalnya, karena program tes akan diimplementasikan dalam beberapa kode pos tapi tidak pada orang lain, praktik besar dengan beberapa lokasi dapat mengirim pasien ke lokasi di mana mereka merasa mendapat perawatan terbaik - yang tidak berpartisipasi dalam program Medicare's percobaan.

Untuk lebih jelasnya, lihat lembar fakta Medicare untuk penerima manfaat mengenai peraturan yang diajukan. Anda juga dapat membaca teks lengkap peraturan itu sendiri dan mengirimkan komentar di situs web Federal Register.

Akankah Bill Pass?

Setelah 9 Mei, ketika periode komentar publik berakhir, CMS akan meninjau tanggapan, pendapat ahli dan data yang ada mengenai peraturan penggantian dan hasil pasien untuk menentukan seperti apa aturan akhir. Kapan pun sebuah badan pemerintah membuat peraturan akhir, kapan pun "harus disimpulkan bahwa solusi yang diajukannya akan membantu mencapai tujuan atau memecahkan masalah yang teridentifikasi," demikian situs web Federal Register menjelaskan. "Ini juga harus mempertimbangkan apakah solusi alternatif akan lebih efektif atau biaya lebih rendah. "

Jika kritikus proposal cukup persuasif, CMS dapat memodifikasi proposal atau memo mereka sama sekali. Lebih dari 100 organisasi mewakili pasien, dokter dan pembuat obat menandatangani surat tanggal 4 Maret yang meminta sekretaris Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan untuk memo proposal tersebut. Dan sebuah surat 17 Maret dari lebih 300 organisasi meminta pemimpin DPR dan Senat untuk meminta agar CMS mencabut peraturan yang diajukannya. Surat tersebut mengatakan, "Inisiatif jenis ini, yang dilaksanakan tanpa masukan pemangku kepentingan yang memadai, akan mempengaruhi perawatan dan pengobatan pasien Medicare dengan kondisi kompleks, seperti kanker, degenerasi makula, hipertensi, rheumatoid arthritis, penyakit Crohn dan kolitis ulserativa. , dan penyakit imunodefisiensi primer. "

Ketika CMS mengusulkan perubahan besar pada Medicare Part D pada awal 2014, ada cukup banyak oposisi bahwa agensi tersebut membatalkan sebagian dari proposalnya. Hal yang sama bisa terjadi di sini, atau pemerintah bisa memutuskan untuk melanjutkan meski ada tentangan. (Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bagian Kesehatan Meditasi Bagian D Perubahan dalam Membayar untuk Obat-obatan

Intinya Keenam proposal dari CMS ditujukan untuk mengatasi masalah sebenarnya: membuat obat resep lebih terjangkau dengan tetap mempertahankan atau memperbaiki hasil kesehatan. Pertanyaannya adalah apakah mereka benar-benar akan membantu memecahkan masalah itu. Apa konsekuensi yang tidak diinginkan? (Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bila Anda Bisa dan Tidak Bisa Menunda Mendaftar di Medicare

dan

Bagaimana Menghindari Penalti Saat Menunda Medicare .