Segmen perawatan yang dikelola sektor kesehatan menangani asuransi kesehatan untuk orang Amerika. Perusahaan yang terkenal seperti United Health Group Inc. (UNH UNHUnitedhealth Group Inc212. 12-0. 35% Dibuat dengan Highstock 4. 2. 6 ), Aetna Inc. (AET AETAetna Inc176 95-0 02% Dibuat dengan Highstock 4. 2. 6 ) dan Anthem Inc. (ANTM ANTMAnthem Inc216 30 + 2. 13% Dibuat dengan bahan baku 4. 2 6 ) menyediakan asuransi swasta dan asuransi yang disponsori pemerintah, dalam bentuk Medicare dan Medicaid. Ada beberapa jenis rencana perawatan terkelola; Yang paling umum adalah organisasi perawatan kesehatan (HMO), organisasi penyedia pilihan (PPO), dan organisasi penyedia eksklusif (EPO). Rencananya memberi anggota akses ke jaringan dokter dan rumah sakit, namun masing-masing menempatkan batasan tertentu pada tingkat inklusivitas sistem dan juga kemampuan untuk mengakses layanan di luar jaringan.

Dampak dari Legislasi

Organisasi perawatan yang dikelola merancang rencana ini untuk mengakomodasi kebutuhan anggota yang luas namun Undang-Undang Perawatan Terjangkau (Affordable Care Act / ACA), yang didirikan pada tahun 2010, telah menyebabkan permintaan akan rencana desain lagi. ACA memperluas jangkauan perusahaan perawatan yang dikelola ke anggota yang sebelumnya tidak diasuransikan atau kurang diasuransikan, menghasilkan anggota baru yang lebih besar dari anggota baru yang potensial, namun juga memberi tekanan pada margin dan profitabilitas organisasi. ACA, yang mewajibkan semua orang Amerika untuk memiliki asuransi kesehatan, telah menyebabkan ketidakpastian yang lebih besar di antara beberapa variabel yang masuk ke asumsi yang digunakan oleh aktuaris saat menghitung premi asuransi, sehingga menurunkan kepercayaan diri seputar biaya medis yang diharapkan dan volatilitas yang lebih tinggi di sekitar margin yang diantisipasi dan pendapatan. Selain itu, ACA telah memperkenalkan lebih banyak ketidakpastian ke dalam model bisnis organisasi perawatan terkelola yang telah berkembang lebih jauh lagi seperti pemerintah U. S.; Sudah pemain terbesar terus mensponsori persentase anggota yang lebih besar. Selain itu, pemerintah AS dapat, setiap saat, mengenalkan perubahan pada peraturan yang mempengaruhi biaya layanan, perubahan yang akan lebih berdampak pada model keuntungan daripada kapan pun di masa lalu karena jumlah individu yang disponsori pemerintah tumbuh menjadi lebih besar. persentase total anggota rencana.

Karena ketidakpastian yang diperkenalkan oleh ACA yang memiliki banyak perusahaan perawatan yang terkelola khawatir akan potensi kerugian finansial. Akibatnya, perusahaan perawatan besar yang dikelola mengalami penggabungan dan akuisisi (M & A) air mata sejak tahun 2010. Volume penawaran telah meningkat dari sekitar 13 di tahun 2010 menjadi sekitar 27 di tahun 2012. Meskipun volume kesepakatan dicelupkan pada tahun 2013 sampai 15, 2014 adalah yang lain yang kuat. tahun, mencapai 22 mengumumkan kesepakatan.Faktanya, menurut konsultan di PricewaterhouseCoopers (PwC), ada peningkatan volume transaksi sebesar 50% dan kenaikan nilai kesepakatan sebesar 1, 500% dengan 22 transaksi diumumkan pada tahun 2014 dibandingkan tahun 2013.

Tren M & A

Salah satu cara mengelola organisasi perawatan telah mencoba untuk mengurangi keterpaparan mereka terhadap tipe anggota tertentu adalah dengan memperluas jumlah anggota dan mengembangkan campuran anggota yang lebih luas. Mereka juga berusaha berevolusi dengan memperluas sumber sponsor mereka. Upaya ini telah menyebabkan tren untuk mengakuisisi perusahaan kecil dan khusus yang ditargetkan, dan rencana kesehatan yang berpartisipasi dalam program perawatan kesehatan yang disponsori pemerintah sesuai dengan kelompok penasihat perawatan kesehatan, Grup Camden. Ini berarti berfokus pada perusahaan asuransi kesehatan kecil yang menargetkan populasi tertentu atau hanya ditawarkan di wilayah tertentu. Contohnya termasuk rencana kesehatan siswa atau rencana AARP. "Apa yang telah kita lihat baru-baru ini adalah contoh rencana Medicaid yang diakuisisi oleh rencana kesehatan besar, dan ini akan terus terjadi dan mungkin akan mempercepat," perkiraan Camden Group.

Medicaid adalah asuransi kesehatan yang didanai oleh pemerintah federal dan negara bagian. Ini hanya tersedia bagi orang berpenghasilan rendah atau mereka yang memenuhi syarat berdasarkan kebutuhan. Organisasi perawatan yang dikelola tertarik dengan Medicaid karena memiliki beberapa fitur menarik. Pertama, rencana Medicaid memungkinkan organisasi perawatan yang dikelola untuk mendapatkan akses ke basis anggota yang besar, yang memungkinkannya mencapai massa kritis. Semakin banyak anggota sebuah organisasi layanan, semakin mudah untuk menyebarkan biaya dan semakin tinggi kemungkinan anggota yang sehat (yang menggunakan sedikit sekali layanan dan biaya sangat sedikit) akan mengimbangi atau membiayai biaya yang tidak sehat (yang lebih mahal). Ini juga menyediakan akses ke penerima manfaat ganda. Kelayakan ganda adalah orang-orang yang memenuhi syarat dan menerima manfaat Medicaid penuh dan beberapa bantuan Medicare. Begitu individu-individu ini bergabung dalam jaringan, mereka cenderung bertahan di jaringan, dan seiring bertambahnya usia, mereka beralih ke Medicare, memberikan umur panjang. Terakhir, Medicaid, karena luasnya, meningkatkan jaringan pengiriman, yang merupakan atribut utama untuk menangkap anggota. Jaringan mengacu pada kedalaman dan luasnya penyedia layanan. Semakin banyak penyedia layanan, semakin menarik jaringan bagi anggotanya, namun semakin mahal bagi organisasi perawatan yang dikelola, kecuali jika mereka dapat mengimbangi biaya dengan memiliki basis keanggotaan yang luas. Kecenderungan ini, Medicaid dan spesialisasi, akuisisi niche, diperkirakan akan berlanjut.

The Bottom Line

Organisasi perawatan yang dikelola telah memperjuangkan permainan zero-sum untuk waktu yang lama. Pemberlakuan ACA mengubah permainan dengan memperluas kumpulan anggota potensial, namun hal itu juga menyebabkan lebih banyak ketidakpastian dan ketidakstabilan. Untuk mengimbangi dampak ACA, organisasi perawatan yang dikelola telah berfokus untuk memperoleh anggota baru melalui akuisisi yang membantu mereka mengimbangi beberapa hal yang tidak diketahui dengan mendapatkan "anggota kolam" yang dikenal saat menopang jaringan mereka.