Aturan pembayaran Medicare baru yang dimulai pada tanggal 1 April dapat mempengaruhi Anda sebagai pasien. Prakarsa pembayaran paket baru Medicare untuk penggantian pinggul dan lutut dan operasi penggantian sendi ekstremitas bawah lainnya, yang diusulkan Juli lalu dan diselesaikan pada bulan November, mempengaruhi hampir 800 rumah sakit di 67 kota AS yang dipilih secara acak.

Ini disebut model Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR), dan tujuannya, menurut Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (HHS), adalah untuk meminimalkan komplikasi dan pembacaan ulang rumah sakit setelah operasi ini, yang merupakan yang paling umum. operasi rawat inap penerima Medicare menerima. Model CJR akan memberi insentif finansial kepada rumah sakit untuk mengkoordinasikan perawatan pasien di antara dokter mereka dan penyedia layanan kesehatan lainnya yang mungkin terlibat dalam prosedur dan perawatan pasca operasi, seperti petugas kesehatan rumah tangga dan fasilitas keperawatan yang terampil.

Pusat Pelayanan Medicare & Medicaid (CMS) mengharapkan program ini untuk memperbaiki hasil pasien dan memperkirakan bahwa mereka akan menghemat pembayar pajak $ 343 juta selama lima tahun. Pada tahun 2014 Medicare menghabiskan lebih dari $ 7 miliar untuk perawatan di rumah sakit selama lebih dari 400.000 operasi penggantian pinggul atau lutut, menurut HHS. Setiap prosedur dan biaya pemulihan Medicare antara $ 16, 500 dan $ 33.000 rata-rata, tergantung pada rumah sakit dan lokasinya.

Apakah Bundled Payments itu?

Di bawah sistem pembayaran yang dibundel, perusahaan asuransi mengganti penyedia layanan dengan jumlah yang tetap untuk sebuah episode perawatan, yang dimulai pada tanggal pasien menjalani operasi dan berakhir 90 hari setelah rumah sakit mengeluarkannya. Sebaliknya, penyedia layanan penggantian biaya-untuk-layanan hanya sedikit demi sedikit untuk setiap layanan yang diterima pasien. Perhatiannya adalah bahwa sistem fee-for-service memberi penghargaan atas jumlah layanan yang diberikan, terlepas dari seberapa efektifnya layanan tersebut. Ini menciptakan insentif untuk meningkatkan belanja kesehatan.

Medicare telah menggunakan beberapa paket untuk beberapa prosedur tertentu selama beberapa dekade, namun sekarang hanya menggunakan sistem ini untuk penggantian sendi ekstremitas bawah, dan hanya di rumah sakit terpilih, sebagai bagian dari Bundled Payments for Care Inisiatif perbaikan (BPCI). HHS mengatakan model CJR mengikuti petunjuk penyedia layanan kesehatan swasta yang telah mulai membundel pembayaran untuk layanan ortopedi.

Bagaimana Insentif Finansial Akan Bekerja

Medicare masih akan membayar penyedia layanan berbasis biaya-untuk-layanan karena prosedur dilakukan, namun sekarang akan melihat berapa banyak rumah sakit mengklaim, secara keseluruhan, untuk semua ekstremitas bawah - Operasi penggantian gigi yang mereka lakukan sepanjang tahun. Rumah sakit yang melebihi ukuran kualitas dan kinerja berdasarkan pada bagaimana rata-rata biaya per prosedur mereka dibandingkan dengan harga target per prosedur Medicare akan menerima pembayaran tambahan dari Medicare; Jika mereka gagal, mereka akan berutang uang Medicare.Setiap target pengeluaran rumah sakit berbeda, tergantung pada pengeluaran historis dan regional untuk penggantian pinggul dan lutut. Aturan baru ini mengubah risiko komplikasi pasca operasi ke rumah sakit; ini disebut "model bayar untuk kinerja. "

Pada tahun pertama program ini, rumah sakit tidak akan berutang Medicare apapun jika tidak memenuhi standar kinerja. Hukuman akan berakhir dalam tiga tahun ke depan, dengan batas stop-loss 5% di tahun kedua (yang dimulai 1 Januari 2017, bukan 1 April), 10% di tahun ketiga dan 20% di tahun empat dan lima tahun. Ada juga batas keuntungan akhir berapa banyak rumah sakit yang bisa diuntungkan, yang menurut HHS akan "melindungi kesehatan penerima manfaat. "Pasar yang disertakan mewakili seperempat dari operasi ini di seluruh negeri.

Resiko dan Manfaat untuk Pasien

Jika Anda menjalani operasi penggantian pinggul atau lutut, Anda bisa mengalami komplikasi, seperti infeksi atau kegagalan implan. Anda bisa memerlukan operasi tambahan untuk memperbaiki rasa sakit yang tidak biasa atau ketidakstabilan sendi. Pasien pasti ingin menghindari rasa sakit, risiko kesehatan, kerepotan dan biaya tambahan yang terkait dengan komplikasi tersebut. Jika peraturan pembayaran Medicare yang baru benar-benar mengurangi komplikasi pasca operasi, pasien akan lebih baik. Tapi kita belum tahu hasilnya apa.

Sanksi keuangan program baru tersebut memberi rumah sakit insentif untuk mengirim pasien pulang sesegera mungkin setelah operasi penggantian pinggul atau lutut. Mereka juga memberi insentif kepada rumah sakit untuk memberikan perawatan berkualitas tinggi yang meminimalkan risiko pasien mengalami masalah setelah operasi. Batas hukuman dan penghargaan dimaksudkan untuk mencegah rumah sakit mengambil jalan pintas atau memberikan perawatan yang tidak memadai.

Ingatlah bahwa masing-masing situasi berbeda. Jika pasien merasa bahwa dia dikirim pulang terlalu cepat, atau tidak diberi perawatan pasca operasi yang memadai, penting untuk menantang keputusan ini. Pasien Medicare memiliki hak untuk segera meninjau kembali oleh Organisasi Peningkatan Mutu Penerima Manfaat dan Keluarga Berencana di wilayah Anda. Klik di sini untuk informasi tentang bagaimana proses "proses banding cepat" ini berhasil - Anda harus mengajukan banding "selambat-lambatnya pada hari Anda dijadwalkan untuk dipulangkan dari rumah sakit," menurut situs Medicare. Ada juga prosedur jika Anda melewatkan batas waktu "cepat". Selain itu, Anda mungkin ingin mengangkat masalah ini dengan advokat pasien di rumah sakit.

Sebuah studi tiga tahun di Pusat Medis Langone di New York University, yang merupakan bagian dari program percontohan pemerintah untuk menguji sistem baru ini, menemukan bahwa pembayaran yang dibundel mengurangi lama tinggal dan tingkat pendaftaran kembali dan oleh karena itu biaya - untuk lagu sekitar $ 7.000 per prosedur - untuk pasien Medicare yang menerima penggantian pinggul atau lutut. (Untuk informasi lebih lanjut, lihat

Bila Anda Bisa dan Tidak Bisa Menunda Mendaftar di Medicare

dan Bagaimana Menghindari Penalti Saat Menunda Medicare .) Seperti yang mereka lakukan sebelum 1 April, pasien yang menerima perawatan di daerah dimana program baru di tempat bebas memilih dokter dan rumah sakit mereka untuk prosedur penggantian sendi ekstremitas bawah dan perawatan pasca operasi. Garis Bawah Sebagai bagian dari tujuan Medicare yang lebih besar untuk membayar penyedia dengan kualitas melebihi kuantitas, model pembayaran baru untuk operasi penggantian pinggul dan lutut yang dimulai pada tanggal 1 April secara bertahap akan mengubah cara penyedia layanan dibayar. Program baru ini akan berjalan sampai 31 Desember 2020. Saat itu kita akan tahu seberapa efektif peningkatan hasil bagi pasien dan menghemat uang, dan pemerintah akan memutuskan bagaimana cara melanjutkannya. (Untuk informasi lebih lanjut, lihat

Aturan Obat Medicare yang Diusulkan dan Kesehatan Senior

. Jika Anda khawatir untuk sementara? Mungkin tidak, tapi pastikan bahwa Anda mendapatkan perawatan yang tepat dan berbicara jika Anda khawatir Anda tidak sehat.